28 de febrero de 2019

El endocrino en el embarazo: riesgo de diabetes

El endocrino en el embarazo: riesgo de diabetes
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Uno de cada siete embarazos cursa con diabetes gestacional. El aumento de la obesidad y de la edad de la gestación han intensificado tanto los casos de diabetes tipo 2 en mujeres en edad fértil como de diabetes gestacional. Pero, también hay enfermedades endocrinológicas que pueden desarrollarse en el embarazo, como las alteraciones en el funcionamiento del tiroides, tanto hipotiroidismo como hipertiroidismo, además de la diabetes gestacional.

El médico especialista en Endocrinología y Nutrición está adquiriendo un papel cada vez más relevante dentro de los equipos multidisciplinares que atienden a las mujeres durante el embarazo. "Siempre es recomendable que el endocrinólogo haga un seguimiento en caso de enfermedades endocrinológicas previas al embarazo que requieren una vigilancia periódica y que, habitualmente, necesitan más supervisión durante el embarazo, muy especialmente en las pacientes con diabetes, para las que, además, es aconsejable la planificación de la gestación", señalan los especialistas de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN).

Los especialistas en Endocrinología también indican que el hipotiroidismo subclínico, el más frecuente en el embarazo, incrementa el riesgo de aborto y parto prematuro. La SEEN reclama una adecuada colaboración entre Endocrinología, Atención Primaria, Obstetricia y Pediatría, así como la inclusión de educadores y dietistas-nutricionistas. 

La diabetes gestacional y el embarazo de riesgo

La prevalencia de la diabetes gestacional oscila entre el 10-25%, según la población estudiada y los criterios diagnósticos utilizados. La Dra. Alejandra Durán, miembro del Grupo de Trabajo de Diabetes de la SEEN y médico del Servicio de Endocrinología del Hospital Clínico San Carlos Madrid, considera que es "un importante problema de salud pública por sus efectos adversos durante el embarazo y el parto y por sus implicaciones futuras, ya que uno de cada siete embarazos va a cursar con diabetes gestacional y una de cada dos mujeres con diabetes gestacional desarrollará diabetes tipo 2 transcurridos entre 5 y 10 años después del parto".

La diabetes gestacional se define como aquella situación que cursa con niveles elevados de glucosa en la madre, menos graves que la diabetes, que se diagnostica en el segundo o tercer trimestre del embarazo y se asocia a un mayor riesgo de efectos adversos. "El aumento de la obesidad y de la edad de la gestación han incrementado tanto los casos de diabetes tipo 2 en mujeres en edad fértil como de diabetes gestacional", subraya la especialista.

Efectos de la diabetes gestacional sobre la madre, el feto y el futuro de ambos

La Dra. Alejandra Durán detalla los efectos adversos de la diabetes gestacional:

1. Sobre la madre: complicaciones durante la gestación (como mayor incidencia de hipertensión gestacional y su forma más grave, la preeclampsia) y durante el parto (prematuridad y mayor riesgo de cesáreas).

2. Sobre el feto: más riesgo de recién nacidos con un tamaño mayor o menor del correspondiente para la edad gestacional, de hiperbilirrubinemia e hipoglucemia neonatal, de ingreso en UCI neonatal por Apgar (escala de salud del recién nacido) bajo o por las complicaciones descritas y de traumas durante el parto.

3. Sobre el futuro de ambos: para la madre, mayor riesgo de desarrollo de diabetes tipo 2 y síndrome metabólico tras el parto, y para los hijos, mayor adiposidad y riesgo de desarrollar diabetes.

Pese a todo, la endocrinóloga opina que la diabetes gestacional es "una gran desconocida. El adecuado diagnóstico y manejo, con educadores y dietistas-nutricionistas entrenados, así como la colaboración entre Endocrinología, Atención Primaria, Obstetricia y Pediatría, controlaría esta avalancha que, si no detectamos ahora, supondrá una alta carga asistencial en el futuro por la probable aparición de consecuencias metabólicas en estas mujeres y en su descendencia".

Cambios nutricionales en el embarazo

Según la Dra. Alejandra Durán, "la mejor opción para evitar la diabetes gestacional sería conseguir un peso pregestación adecuado, pero no es realista. Para tratarla hay que diagnosticarla y los nuevos criterios propuestos, aunque más estrictos, son una oportunidad para detectar y prevenir complicaciones tanto inmediatas como futuras". En el 80% de los casos, se controla con dieta y modificaciones nutricionales: "La dieta mediterránea es la más adecuada". El 20% restante necesita tratamiento farmacológico: "La insulina es el tratamiento de elección, aunque existen trabajos publicados con fármacos como la metformina o las sulfonilureas".

Las modificaciones en el estilo de vida y el control de la evolución de las mujeres con diabetes gestacional previenen el futuro desarrollo de diabetes tipo 2. "Idealmente, el seguimiento por parte del endocrinólogo debería ser postparto, a los 3 o 6 meses, al año y cada 3 años, pero sería suficiente con un abordaje adecuado durante la gestación y la colaboración entre Endocrinología y Atención Primaria con instrucciones adecuadas para el manejo futuro por parte del médico de Familia. Además, para hacer frente a la presión asistencial, invertir ahora en educadores y dietistas-nutricionistas evitaría en el futuro tener que tratar como diabetes franca a estas mujeres y a su descendencia", comenta la especialista.

'Screening' de la función del tiroides durante el embarazo

El funcionamiento del tiroides puede verse afectado durante el embarazo. El hipertiroidismo, que afecta al 0,2% de las gestantes y, en la mayoría de las ocasiones, es transitorio durante las primeras 14 semanas de embarazo, normalmente apenas manifiesta síntomas ni precisa tratamiento. Por otro lado, se estima que el 2-6% de las gestantes tienen hipotiroidismo subclínico, en el que la hormona tiroidea libre es normal y hay elevación de la hormona estimulante del tiroides, que puede aparecer desde las primeras semanas de gestación.

La Dra. Elena Navarro, coordinadora del Área de Tiroides de la SEEN y médico del Servicio de Endocrinología del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, explica que "el hipotiroidismo gestacional es una alteración en la función del tiroides que determina una insuficiente producción de hormonas tiroideas y que suele ocurrir en mujeres que presentan una enfermedad tiroidea previa, generalmente autoinmune, y en aquellas que padecen un déficit de yodo, por no tener un aporte adecuado del mismo en la alimentación, por lo que se recomienda una suplementación de yodo durante el embarazo".

Según la especialista de la SEEN, "la mayoría de las guías recomiendan, desde hace unos años, el screening de función del tiroides a todas las gestantes antes de la semana 10 y, por ello, se diagnostican más casos". El hipotiroidismo subclínico, que es el más frecuente durante el embarazo, incrementa el riesgo de aborto y parto prematuro. Con respecto al bebé, "los estudios son contradictorios y no hay suficiente evidencia de que pueda condicionar un déficit neurocognitivo", señala la coordinadora del Área de Tiroides.

En cuanto al hipotiroidismo franco, en el que la hormona tiroidea libre ya está descendida, la experta afirma que "se relaciona, claramente, con problemas en la madre durante el embarazo, como hipertensión, riesgo de aborto, eclampsia o parto prematuro, y en el bebé con prematuridad, retraso del crecimiento intrauterino y retraso en el desarrollo psiconeurológico".

El tratamiento del hipotiroidismo gestacional consiste en la administración de hormona tiroidea por vía oral hasta conseguir la normalización del funcionamiento del tiroides. La dosis varía en función de los controles analíticos, que han de ser periódicos a lo largo de todo el embarazo. El hipotiroidismo desaparecerá o no tras el parto dependiendo de la enfermedad que haya condicionado la alteración de la función del tiroides. "Si es una enfermedad autoinmune, como la tiroiditis linfocitaria crónica, es posible que la alteración se mantenga tras el parto y precise continuar el tratamiento con hormona tiroidea", concluye la Dra. Elena Navarro.

Marina Berrio

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